فشار خون حاملگی پره اکلامپسی (فشار خون حاملگی):

پره اکلامپسی (فشار خون حاملگی):

یک زن 36 ساله در بارداری اول برای مراقبت‌های بارداری در هفته 10 با فشارخون mmHg 120/80،  و بدون وجود پروتئینوری تحت‌نظر بود. وی در هفته 28 بارداری با تکرر ادرار و دیزوری خفیف به پزشک عمومی مراجعه کرد...
 آزمایش ادرار پروتئینوری 3+ ، و فشارخون mmHg 144/90، را نشان داد. اندازه‌‌ رحم برای این سن بارداری، 3 سانتی‌متر کمتر از آنچه انتظار می‌رفت بود. نمونه‌ وسط ادرار برای کشت به آزمایشگاه ارسال شد و به بیمار گفته شد که یک هفته بعد مراجعه کند. در هفته 29 بارداری، فشارخون مادر mmHg 175/115، ، پروتئینوری 3+ بود و هیچ عفونت ادراری دیده نشد. وی فورا در بیمارستان بستری شد، اما هنگام ورود، ضربان قلب جنین قابل شنیدن نبود. با القای زایمان، یک جنین کوچک و رشد نیافته و مرده متولد شد. فشارخون مادر بعد از زایمان همچنان بالا بود.
پره‌اکلامپسی چیست؟
پره‌اکلامپسی به‌صورت افزایش ناگهانی فشار‌خون و پروتئینوری در بارداری تعریف می‌شود، با این‌حال این وضعیت اختلالی چندسیستمی است که می‌تواند تمام اعضای مادر را درگیر کند. زایمان جنین و جفت تنها درمان است اما درصورت زایمان زودرس ممکن است عوارضی را برای نوزاد ایجاد کند، عوارضی که ناشی از نارس بودن و وزن کم جنین هنگام تولد است. وقتی مادر باردار دچار تشنج شود یعنی پره‌اکلامپسی تبدیل به اکلامپسی شده است. اکلامپسی در کشور‌های سرمایه‌داری و پیشرفته نادر است ـ تنها 1% از زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی به اکلامپسی مبتلا می‌شوند. یک شکل شدید پره‌اکلامپسی با آنمی‌ میکروآنژیوپاتیک همولیتیک مشخص می‌شود که اغلب به نام سندرم HELLP (همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی، و کاهش پلاکت‌ها) خوانده می‌شود.
نکات کلیدی
در زنان باردار حمله ناگهانی فشارخون (بالای mmHg 140/90،) و پروتئینوری بیش از1+ ، یا سایر تظاهرات اختلالات چندسیستمی در سه‌ماهه دوم بارداری ممکن است بیانگر پره‌اکلامپسی باشد، بنابراین لازم است فورا برای ارزیابی‌های بیشتر زن باردار به بیمارستان زنان و زایمان ارجاع شود.
پره‌اکلامپسی می‌تواند تهدیدکننده حیات مادر باشد؛ عوارضی مثل خونریزی مغزی ناشی از فشارخون کنترل نشده، مادر را تهدید می‌کند و عوارضی مثل نارس‌بودن و وزن کم هنگام تولد، جنین را.
پره‌اکلامپسی غیرقابل پیش‌بینی بوده و معمولا تا زمانی که پیشرفت نکرده است، بدون علامت باقی‌ می‌ماند. این وضعیت به سرعت گسترش یافته و ممکن است چند ساعت پس از تشخیص نیاز به مداخلات فوری از جمله القای زایمان داشته باشد. همچنین ممکن است با درمان‌های نگهدارنده در مدت چند هفته به آرامی پیشرفت کند.
زنانی که مبتلا به پره‌اکلامپسی هستند، در سال‌های بعد زندگی بیشتر در معرض خطر فشارخون مزمن و بیماری‌های قلبی - عروقی هستند.

شیوع پره‌اکلامپسی
پره‌اکلامپسی عمدتا در اولین بارداری ایجاد می‌شود (8%-2%) و شیوع آن در میان ملل مخلتف متفاوت است. این بیماری بیشتر در آمریکای لاتین و کاراییب شیوع دارد. در انگلستان از هر 200 زن باردار یک نفر به پره‌اکلامپسی شدید (در حدود 3500 مورد در سال) مبتلا می‌شود.
چرا پره‌اکلامپسی نادیده گرفته می‌شود؟
پره‌اکلامپسی معمولا تا زمانی که به مرحله پیشرفته نرسد، بدون علامت است، بنابراین ممکن است تا وقتی وضعیت مادر به دنبال درگیری شدید سایر اعضا و یا مرگ جنین در داخل رحم وخیم نشود، بدون بررسی رها ‌شود.
در بررسی این مورد، در هفته 28 به عفونت دستگاه ادراری مشکوک شدیم، ‌اما عفونت دستگاه ادراری به ندرت سبب پروتئینوری بیش از   1+ می‌شود. شروع پروتئینوری مجدد قابل‌توجه، فشارخون بالا و کاهش رشد جنین مورد غفلت واقع شد. این زن باردار باید در هفته 28 بارداری برای ارزیابی‌های بیشتر و شک به پره‌اکلامپسی و بررسی وضعیت سلامت جنین، ارجاع می‌شد.
چه اهمیتی دارد؟
آخرین آمارهای سه ساله مرگ‌و‌میر مادران در انگلستان، نشان می‌دهد که 22 مورد از این مرگ‌‌ها ناشی از پره‌اکلامپسی بود که به‌نظر می‌رسد 20 مورد آنها مربوط به مراقبت‌های زیر حد استاندارد بوده و 14 مورد مربوط به عدم مراجعه بود. شایع‌ترین دلیل مرگ مادر، خونریزی مغزی ثانویه به فشارخون سیستولیک کنترل نشده بود. 4 مورد از مرگ مادران مربوط بود به اشتباهات پزشک عمومی، از جمله ارجاع نامناسب به پزشک متخصص اورولوژی به دلیل پروتئینوری، درمان سرپایی فشارخون به تنهایی، و ارجاع به ماما برای پیگیری زردی پیشرونده به سوی سندرم HELLP بود.
عوارض تهدیدکننده مربوط به مادر شامل، فشارخون کنترل نشده و حوادث عروقی مغز، اکلامپسی، کنده‌شدن جفت؛ انفارکتوس کبدی و پارگی؛ انعقاد منتشر داخل عروقی؛ ادم پولمونر و نارسایی کلیه بود.
پره‌اکلامپسی چگونه تشخیص داده می‌شود؟
بالینی
براساس راهکارهای بالینی، پره‌اکلامپسی وقتی تایید می‌شود که فشارخون در نیمه دوم بارداری بالاتر از mmHg 140/90 و پروتئینوری با آزمون نواری ادرار (reagent stick testing) بالاتر از 1+ باشد که با نسبت کراتینین به پروتئین بیش از mg/mmol30 تایید می‌گردد. شروع اخیر فشارخون بدون پروتئینوری همراه با سایر اختلالات اعضای درونی مادری، مثل ترومبوسیتوپنی یا افزایش آنزیم‌های کبدی، هم ممکن است نشان‌دهنده پره‌اکلامپسی باشد. برخی زنان تنها دچار افزایش فشارخون بدون پروتئینوری یا شواهدی دال بر اختلالات چندسیستمی پره‌اکلامپسی می‌شوند که این به‌عنوان فشارخون بارداری خوانده می‌شود. در حدود 20% از زنان مبتلا به فشارخون بارداری به سمت پره‌اکلامپسی می‌روند. مخصوصا اگر این افزایش فشارخون قبل از هفته 34 بارداری ایجاد شده باشد.
در نیمه دوم بارداری، علایم زیر به پزشک هشدار می‌دهد تا فشارخون و پروتئینوری را بررسی کند: سردرد شدید با یا بدون او‌را؛ درد ناحیه اپیگاستر، با یا بدون تهوع و استفراغ؛ و ادم ناگهانی صورت، دست و پاها.
زنان با عوامل خطر قلبی - عروقی مثل فشارخون مزمن، دیابت قندی، چاقی(Kg/m2 35 <BMI در زمان مراجعه)، نارسایی کلیه، مادرانی که سن‌شان بیش از 40 سال است و آنهایی که در بارداری قبلی مبتلا به پره‌اکلامپسی بوده‌اند یا زنانی که سابقه خانوادگی پره‌اکلامپسی دارند (مادر یا خواهر) بیشتر در معرض خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی هستند. فشارخون زمینه‌ای مزمن در سه ماهه اول بارداری ممکن است به دلیل وازودیلاتاسیون بارداری پنهان بماند.
بررسی‌ها
برای زنان باردار با شروع تازه فشارخون (mmHg90/140) و شروع پروتئینوری تازه (برابر یا بیش از 1+ پروتئینوری با نوار ادراری) بعد از هفته 20 بارداری، بررسی این موارد لازم است:
شمارش کامل سلول‌های خون- برای بررسی تعداد پلاکت‌ها (پلاکت‌ها کمتر از L/109×100) و همولیز (آنمی با گلبول‌های قرمز قطعه‌قطعه). در پره‌اکلامپسی غلظت هموگلوبین معمولا به دلیل افزایش غلظت خون به میزان اندکی (> g/L120) افزایش می‌یابد.
اوره و الکترولیت‌ها- برای بررسی اختلالات کلیوی (افزایش غلظت کراتینین > µmol/L90)
آنزیم‌های کبدی- برای جستجوی ترانس‌آمینازها (آلانین آمینوترانسفراز> IU/L32)؛ آسپارتات آمینوترانسفراز > IU/L30)
نمونه ادراری یا جمع‌آوری ادرار 24 ساعته- برای تعیین پروتئینوری با اهمیت از نظر بالینی (نسبت پروتئین به کراتینین [بیش از mg/mmol30] یا جمع‌آوری ادرار 24 ساعته > mg300)
ارزیابی جنین- با سونوگرافی رشد جنین و حجم مایع آمینوتیک؛ و ولوسیمتری داپلر شریان نافی‌ مورد بررسی قرار می‌گیرد.
نتایج این آزمایش‌های خونی و ادرار در مدت چند ساعت آماده می‌شود. چنانچه دریافت نتایج چند روز بیشتر زمان برد، پزشک عمومی باید بیمار را برای ارزیابی‌های بیشتر مادر و همچنین بررسی‌ وضعیت جنین، به بیمارستان زنان ارجاع دهد.
تشخیص پره‌اکلامپسی در زنانی که قبل از بارداری مبتلا به فشارخون بالا بوده‌اند مشکل است مخصوصا اگر با بیماری‌های کلیوی توأم با پروتئینوری همراه باشد. تحت این شرایط، پره‌اکلامپسی در نیمه دوم بارداری با نوسان شدید فشارخون یا پروتئینوری و معمولا درگیری دیگر اعضای بدن، نظیر ترومبوسیتوپنی، افزایش ترانس‌آمینازهای کبدی و کاهش رشد جنینی مشخص می‌شود. اسیداوریک اغلب در پره‌اکلامپسی بالا می‌رود اما افزایش آن به تنهایی از ارزش تشخیصی اندکی برخوردار است و نباید مورد آزمایش قرار گیرد.


پره‌اکلامپسی چگونه تشخیص داده می‌شود؟
برخلاف انتظار پره‌اکلامپسی ممکن است در مدت چند ساعت یا در طی هفته‌ها، پیشرفت کند. بر اساس توصیه‌های NICE لازم است مادران باردار برای ارزیابی سلامت خود و جنین و درمان‌های نگهدارنده فورا به بیمارستانی که تسهیلات لازم را برای زایمان اورژانس و احیا نوزادان نارس دارد، ارجاع شوند.
زایمان جفت باقی‌مانده تنها راه درمان پره‌اکلامپسی است. در صورتی که پره‌اکلامپسی بعد از هفته 37 بارداری تشخیص داده شود، باید به زایمان فکر کرد. در هفته‌های 37-34 بارداری تصمیم‌گیری برای انجام زایمان یک قضاوت بالینی است که باید خطرات ادامه بارداری مادر را با مزایای جنین نارس مورد بررسی قرار داد.
قبل از هفته 34 بارداری، باید تا جایی که امکان دارد برای رشد و تکامل جنین بارداری را طولانی‌تر کرد، درمان‌هایی مثل داروهای ضدفشارخون مثل نیفیدیپین آهسته‌رهش، لابتولول یا متیل‌دوپا که فشارخون بین mmHg 130/80 و mmHg 150/100حفظ شود. شواهد کافی در حمایت از انتخاب این داروها وجود ندارد. سولفات منیزیوم خطر تشنج اکلامپسی را کاهش می‌دهد و کنترل وضعیت جنین، راهنمای خوبی برای زمان‌بندی زایمان خواهد بود. در صورت احتمال زایمان زودرس تجویز کورتیکواستروییدها رشد ریه جنین را تسریع می‌کند.
هیپرتانسیون مادری معمولا 3-2 هفته بعد از زایمان برطرف می‌شود اما گاهی ممکن است تا سه ماه بعد از زایمان نیز به طول انجامد. 15% از زنانی که در بارداری اول دچار پره‌اکلامپسی شده‌اند ممکن است مجددا عود ‌داشته باشند. درصورتی‌که زایمان قبل از هفته 34 بارداری رخ داده باشد، این خطر ممکن است به 25% هم برسد.
اگر زایمان قبل از هفته 28 بارداری اتفاق افتاده باشد، احتمال عود مجدد پره‌اکلامپسی 50% خواهد بود. مصرف روزانه آسپیرین با دوز اندک (mg100-75) در بارداری‌های بعدی و قبل از هفته 16 خطر عود مجدد پره‌اکلامپسی شدید را کاهش می‌دهد.
در برخی از زنان این فشارخون تا سه ماه بعد از زایمان ادامه پیدا می‌کند. این به‌نظر می‌رسد که ناشی از فشارخون مزمن ناشناخته قبلی یا فشارخون ثانویه به سایرعلل باشد. حتی زنانی که کاملا از پره‌اکلامپسی بهبود می‌یابند هنوز در معرض خطر فشارخون یا بیماری‌های قلبی در سال‌های بعد زندگی هستند. اگرچه پیگیری رژیم ایده‌آل برای کاهش عوامل خطر بیماری‌های قلبی- عروقی هنوز ناشناخته است، اما اقدامات عملی در مراقبت‌های اولیه شامل تشویق به حفظ وزن ایده‌آل با تغذیه مناسب و ورزش و غربالگری فشارخون، هیپرلیپیدمی و دیابت است.
منبع:Pre-eclamsia. BMJ August 25, 2012; 345: 45.

نیمۀ دوم سال 1392 ؛ تدوین: دکتر کرباسی آرانی
 ویرایش:12/4/1392


 
فشار خون حاملگی



(شماره 84)
کلینیک دکتر کرباسی
متخصص اعصاب و روان
مشکلات جنسی     اعتیاد
چهارراه -جنب بازار علی- پاساژ ولیعصر (عج)
4 الی 10 شب
تلفن: [phone]
همراه: [phone]
آدرس اینترنتی:drkarbasi32.blogfa.com