دستور مصرف شربت تریاک (تنتوراپیوم)

دستور مصرف شربت تریاک (تنتوراپیوم)

از آنجائی که تریاک (اپیوم) بصورت کنترل شده و تحت نظر پزشک و در مراکز درمانی عرضه میگردد از تماس بیماران با شبکه قاچاق کاسته و عوارض اجتماعی، قضائی و اقتصادی وابستگی به مواد مخدر میکاهد. جایگزین نمودن مصرف مواد افیونی با ترکیبات داروئی باعث کاهش سودآوری عرضه مواد مخدر شده و از توسعه       شبکه های عرضه و قاچاق نیز می کاهد. این ترکیبات داروئی در برنامه های موفق با یارانه بالا و به قیمت اندک عرضه می گردند لذا افرادی که اعتیاد دارند برای تأمین نیاز خود به مواد مخدر مجبور به فعالیتهای  ضد اجتماعی جهت کسب درآمد نبوده و از عوارض اعتیاد کاسته می شود.
تنتور برای چه کسانی مناسب است:
با توجه به چند مرحله پژوهش های انجام شده در زمینه استفاده از تنتوراپیوم، نیمرخ نسبتاً جامعی از بیماران مستعد دریافت این درمان بدست آمده است. این نیمرخ در قالب:
•    موارد مصرف قطعی
•    موارد عدم مصرف قطعی
•    موارد ارجح مصرف
•    موارد با ترجیح عدم مصرف
قابل ارائه است.
موارد مصرف و عدم مصرف قطعی (Absolute indications and contraindications):
1- رضایت داوطلبانه و آگاهانه بیمار
تحت هر گونه شرایطی هیچ بیماری نباید بصورت اجباری چه از سوی مقامات قضایی و چه از جانب بستگان و نزدیکان بیمار، وارد درمان با تنتوراپیوم گردد. ورود کلیه بیماران باید آزادانه و آگاهانه صورت گیرد.
2- وابستگی به مواد افیونی
مصرف مواد افیونی در ایشان باید به حدی شدید باشد که از نظر ملاک های تشخیصی، مصداق وابستگی تلقی گردد.
3- وابستگی به مواد افیونی سنگین (hardcore)
بیمار علاوه بر آن که باید وابسته به مواد افیونی باشد، وابستگی وی بایستی به مواد افیونی سنگین باشد. فهرست مواد سنگین به قرار زیر است:
•    کراک هرویین
•    هرویین
•    شیره
•    تریاک
•    نورجزیک
•    مورفین غیرمجاز
•    متادون غیرمجاز
•    تمجزیک
وابستگان به مواد افیونی چون کدیین، دیفنوکسیلات، اکسی کدن، هیدروکدن، دی هیدروکدیین(DHC) بوپرنورفین زیر زبانی (غیر تزریقی) و ترامادول مجاز به استفاده از تنتور نیستند.
4- بیمارانی که دارای اختلالات شدید روانپزشکی هستند نباید در درمان با شربت تنتور قرار گیرند.
5- بیمارانی که دارای افکار خودکشی هستند یا درمانگر اقدام به خودکشی را محتمل میداند نباید در درمان با شربت تنتور قرار گیرند.
6- بیمارانی که دچار بیماری های عمده و فعال غیر روانی مانند بیماری پیشرفته کبدی، قلبی، ریوی، کلیوی، انواع بیماریهای نئوپلاسمیک، بیماریهای فعال اتوایمیون هستند موارد فوق، شرایط منع مطلق می باشند.
7- زنان باردار نباید در درمان با تنتوراپیوم قرار گیرند.
8- بیمارانی که از سایر درمان های اعتیاد پاسخ مطلوب نگرفته وکماکان به مصرف مواد ادامه میدهند کاندیدهای مناسبی جهت درمان با تنتوراپیوم هستند، در این باره می توان به موارد زیر اشاره کرد:
•    بیمار بیش از 2 بار اقدام به سم زدایی کرده اما هیچ گونه با پاکی نرسیده است.
•    بیمارانی که به واسطه تجارب قبلی، نگرش منفی به روش های پرهیز مدار داشته و از آن گریزانند.
•    بیمارانی که انگیزه پایین برای پرهیز دارند.
•    بیمارانی که عودهای قبلی آنان با عوارض شدیدی چون افسردگی و افکار خودکشی، خودزنی و پرخاشگری شدید، مسمومیت، مصرف ناگهانی و افراطی مواد مخدر همراه بوده و بیم تکرار اینگونه عوارض در صورت شکست مجدد سم زدایی می رود.
•    بیمارانی که در روش های اجتماع محور و یا جلسات خودیاری چون افرادی که اعتیاد دارند گمنام شرکت کرده اما بهبودی نداشته اند.
در جریان الگوی کاهش تدریجی نیز این مراحل به قرار زیر تعریف می شوند:
1.    مرحلۀ القاء
2.    مرحلۀ ثبات اولیه یا زودرس
3.    مرحلۀ کاهش تدریجی
مرحلۀ القاء: همانگونه که مشاهده می شود، صرف نظر از نوع الگوی درمانی (« درمان نگهدارنده» یا «کاهش تدریجی») این مرحله مشترک است. هدف از آن تبدیل مصرف ماده مخدر بیمار اعم از تریاک، شیره، هرویین، کراک یا سایر ترکیبات اوپیوئیدی به معادل فارماکولوژیک آن توسط تنتوراپیوم است. بعبارت دیگر بیمار به حدی تنتور دریافت دارد تا از نظر تجربه علایم محرومیت در حد مصرف ماده مخدر معمول خود باشد. این مرحله در درمان نگهدارنده با متادون هم وجود دارد اما از آنجا که تنتوراپیوم شباهت زیادتری به مواد معمول بیماران دارد گذر از آن مواد به تنتور راحت تر بوده و بیماران آنرا به سهولت تحمل می کنند. اساس آن بسیار ساده است. از بیمار درخواست میشود تا از شب قبل از شروع درمان مصرف مواد مخدر خود را متوقف نماید و از مصرف خودسر داروهای آرامبخش نیز پرهیز کند. بر این اساس بیمار صبح روز شروع درمان در صورت رعایت
عدم مصرف از شب قبل با علایم محرومیت مراجعه خواهد کرد. در این زمان جهت ایشان 10 سی سی تنتوراپیوم تجویز می گردد و 1 ساعت بعد بیمار مجدداً ارزیابی می شود. در صورت وجود علایم محرومیت تجویز              5 سی سی تنتور تکرار می گردد و 1 ساعت دیگر بیمار تحت نظر میماند. پروسه فوق یعنی تجویز  5 سی سی تنتور و بررسی مجدد بعد از یک ساعت آنقدر تکرار میگردد تا بیمار از علایم محرومیت عاری گردد.
در چنین حالتی تجویز تنتور متوقف شده و بیمار بعد از یک ساعت مراقبت از نظر بروز احتمالی عوارض جانبی، مرخص می گردد.
مرحلۀ ثبات اولیه یا زودرس: بعد از انتقال بیمار از ماده مخدر غیرمجاز به تنتور، لازم است بیمار مدتی بر روی تنتور تثبیت گردد. این امر حتی در صورتی که هدف درمان کاهش تدریجی و نه درمان نگهدارنده باشد، کماکان صادق است. در جریان آن علایم ترک و وسوسه بیماران تقلیل یافته و بیمار احساس رضایت از دوز خود خواهد داشت.
مرحلۀ ثبات اصلی یا پایدار: در الگوی درمان نگهدارنده بعد از سپری شدن مرحله ثبات اولیه بیمار وارد مرحله اصلی درمان نگهدارنده می شود. در جریان این مرحله دوز بیمار در حد ثابت نگه داشته می شود. باور بر این است که این دوره به بیمار کمک خواهد کرد تا به الگوی زندگی طبیعی بازگشته و آسیب های اعتیاد در وی تا حد امکان تقلیل یابد.  جهت موفقیت این امر همانطور که اشاره خواهد شد، نقش رواندرمانی و مشاوره بسیار برجستهبوده و براساس یافته های فعلی بدون مداخلات غیردارویی، شانس موفقیت بسیار اندک خواهد بود.
مرحلۀ جدا شدن از درمان نگهدارنده: در صورت بهره مندی صحیح از مداخلات غیردارویی و پایبندی به رژیم دارویی تنتور بسان سایر درمان های نگهدارنده، انتظار می رود بیماران بعد چندین ماه یا چند سال، به ثبات رفتاری رسیده و از نظر شاخص های روانی، اجتماعی، اقتصادی، شغلی، خانوادگی و قضایی به حد قابل قبول برسند. در چنین حالتی لازم است درمانگر با توافق بیمار به کاهش بسیار تدریجی دوز بیمار مبادرت نماید. این کاهش از پروتکل خاصی پیروی نمیکند و صرفاً براساس کاهش سپس ارزیابی سپس کاهش استوار است. عملاً توانایی و تمایل بیمار زمان جدا شدن را تعیین می کند.
مرحلۀ کاهش تدریجی: در الگوی کاهش تدریجی، بعد از مشخص گردیدن دوز روزانه و تنظیم نسبت دوز صبح به  عصر و سپری شدن مرحله ثبات اولیه که انتظار می رود بعد از ماه اول حاصل گردد، کاهش تدریجی آغاز می گردد. در جریان کاهش تدریجی هر ماه دوز بیمار به 80 درصد دوز ماه قبل می رسد. بعبارت دیگر هر ماه 20 درصد دوز ماه قبل کاسته می شود.
الگوی درمان نگهدارنده با هدف اولیه کاهش آسیب:
در این الگو یا روش، بیماران روزانه مقادیر ثابتی از شربت را مصرف می کنند و در جریان
 دوره درمانی میزان شربت بیماران کاهش نمی یابد. هدف از این الگو جایگزین سازی شربت تنتور با ماده مخدر غیرمجاز بیماران است.
الگوی کاهش تدریجی شربت تنتور با هدف قطع کامل و رسیدن به پرهیز:
در این الگو بیماران بعد از ثابت شدن بر روی شربت تنتور و کناره گیری از ماده مخدر مصرفی غیرمجاز طی مدت نسبتاً طولانی به عنوان مثال 6 تا 12 ماه به کاهش تدریجی و قطع کامل شربت اقدام می کنند.
قطع تدریجی احتمالاً از راه های زیر برای بیماران کمک کننده است:
1. از آنجائی که قطع و جدا شدن از ماده مخدر بسیار تدریجی است عملاً بسیاری از فواید
 «الگوی درمان نگهدارنده با مصرف اولیه کاهش آسیب» نیز برای آن متصور است.
2. قطع بسیار تدریجی با علائم کمتر محرومیت و ناراحتی ناشی از آن همراه است.
3. به نظر می رسد در فرآیند ترک اعتیاد آنچه از علایم محرومیت اهمیت بیشتری دارد علائم استرس عمومی است. بدین معنی که جدا شدن از یک رفتار اعتیادی با بروز یک واکنش استرس عمومی همراه است.
این سندرم فراگیر مرتبط با استرس نه تنها سلامت عمومی بیماران را به خطر می اندازد، بلکه با حساس سازی آنها به استرس، زمینه ساز عود نیز می گردد. در جریان ترک تدریجی این فرصت برای سیستم عصبی مرکزی فراهم می گردد تا به این تغییرات انطباق یافته و از شدت اثر آن بر عود کاسته شود.
4. قطع بسیار تدریجی به بیماران فرصت می دهد تا طی فرآیند جدا شدن از ماده مخدر خود (تنتوراپیوم) همزمان به ترمیم جنبه های خانوادگی، اقتصادی، اجتماعی و فردی زندگی خود اقدام نمایند. بسیاری بیماران طی ماههای اول الگوی قطع تدریجی تا حد قابل قبولی به محیط طبیعی و سالم خود باز می گردند و همزمان به اصلاح مشکلات اقتصادی و قانونی زندگی خود اقدام می کنند.
5. سرانجام عده ای از بیماران به پرهیز کامل (abstinence) از تمام مواد افیونی می رسند و زندگی بدون ماده مخدر را دنبال می کنند.
الگوی مرکب:
این الگو آمیزه ای از فرآیندهای فوق است بدین صورت که برای مدتی به عنوان مثال 3 تا 6 ماه دوز بیمار ثابت نگه داشته شده و بعد از آن قطع تدریجی 6 تا 12 ماهه آغاز می گردد. واضح است که این الگو مخلوطی از روشهای فوق بوده و فواید هر دو آنها را به همراه خواهد داشت.
شرایط نگهداری و توزیع:
شربت تنتوراپیوم را در شرایط متعارف نگهداشته و از نور خورشید، دمای بالا یا پائین دور نگهدارید. قبل از توزیع شربت تأکید میشود حتماً شیشه را به خوبی تکان دهید. مواردی مشاهده شده است که شربت بر اثر گذشت زمان ته نشین شده و غلظت آن از قسمت های مختلف تفاوت کرده است.
به گونه ای که برخی از بیماران ابراز داشته اند اثر و قدرت آن کاسته شده ولی عده ای دیگر به ناگاه اثر آن را بیش از دفعات قبل احساس کرده اند. مسئله ته نشینی و رسوب به جدار شیشه نکته ای مهم است که باید بدان توجه کرد: شربت قبل از توزیع به خوبی تکان داده شود.
به دلیل غلیظ بودن تنتور، سعی نکنید به کمک سرنگ و سوزن (مانند سرم تزریقی یا آمپول) آنرا از ظرف خارج سازید. توجه داشته باشید محتویات تنتور استریل نبوده و مطلقاً قابل تزریق نیست.
الگوهای درمان با OT (شربت تریاک)
الگوی درمان نگهدارنده با هدف اولیه کاهش آسیب
•    شربت تریاک مشکل قانونی ندارد
•    رابطه بیمار با دنیای جرم و جنایت قطع میشود
•    پزشک و روانشناس و مددکار...جایگزین افراد ناموجه میگردند
•    فرصت استثنایی برای درمان اساسی بیمار فراهم میشود
•    تریاک با کیفیت مناسب و درصد خلوص مشخص می باشد
•    اعتیاد تزریقی و مخاطرات آن همانند ایدز، هپاتیت از بین میروند
•    همه مواد مخدر (کراک، شیشه، ...) با تریاک معادل  سازی میشوند
•    جامعه به فرد معتاد به عنوان یک بیمار تحت درمان مینگرد
•    پس از مدتی دراکثر موارد بیماران داوطلب قطع کامل دارو میشوند
صد سانتیمترمکعب تنتور تریاک حاوی مواد زیر است:
1) ده گرم تریاک خالص (1 گرم مرفین)= 10%  
2) الکل 96 درصد معادل 20 سانتیمتر مکعب
3) مابقی آب مقطر خوراکی
55cc=IGM؛ 5/5 گرم تریاک خالص(5/0 گرم مرفین)= 10%
یک شیشه تریاک 250cc معادل 25 گرم تریاک ( 5 مثقال)و 50cc الکل و 200cc آب مقطر است.
نیمۀ اول سال1393؛ تدوین: دکتر حسن کرباسی
دستور مصرف شربت تریاک (9)
(تنتوراپیوم)
 
(شماره44)
این پمفلت جهت آگاهی شماست و توزیع و تکثیر آن ممنوع می باشد.
پیشرو در فرهنگ پزشکی و اسلامی
کلینیک دکتر کرباسی
متخصص اعصاب و روان
مشکلات جنسی، اعتیاد
چهارراه/جنب بازار علی/پاساژ ولیعصر(عج)
طبقه فوقانی واحد 2
تلفن: [phone] ـ 4456164-0361
همراه: [phone]
 

حملۀ ایسکمی گذرا: (سکته قلبی یا مغزی)

حملۀ ایسکمی گذرا: (سکته قلبی یا مغزی)

حمله ایسکمیک گذرا چیست؟
حمله ایسکمیک گذرا یا TIA زمانی رخ می‌دهد که شریان‌های مغز، دچار انسداد شوند. این وضعیت سبب می‌شود خون کمتری به سلول‌های مغزی برسد. گاهی به این حالت سکته خفیف هم گفته می‌شود. تفاوت بین TIA و سکته در این است که در TIA مسدودشدن شریان‌ها همیشگی و پایدار نیست و خون مجدداً شروع به جریان یافتن می‌کند. اما در سکته، شریان‌ها همچنان مسدود باقی می‌مانند و بخشی از مغز از بین می‌رود.
علایم آن چیست؟
علایم حمله ایسکمیک گذرا، ناگهان ظاهر شده و خودبخود از بین می‌رود. علایم شایع شامل موارد زیر می باشد:
 1- ضعف یک طرف بدن
 2- اختلال در صحبت‌کردن یا راه‌رفتن  
   3- از دست دادن حس بینایی یک چشم
چه کسانی ممکن است مبتلا شوند؟
هر فردی ممکن است به TIA مبتلا شود، اما برخی از افراد دارای عوامل خطرزایی هستند که احتمال بروز این بیماری در آنها بیشتر است. این عوامل خطر شامل موارد زیر است:
1- دیابت
2- فشارخون بالا
3- کلسترول بالا
4- چاقی
5- سیگار کشیدن
چگونه بدانم که مبتلا به TIA شده‌ام؟
اگر علایم TIA را دارید، باید داروهایتان را به دقت مصرف کنید. تشخیص اینکه آیا این مشکل TIA است یا سکته، بسیار با اهمیت است چرا که علایم هر دو مشابه است. پزشک شما را معاینه کرده و سوالاتی از شما می‌پرسد. او همچنین با درخواست انجام آزمایش‌های خاصی می‌تواند سلامت مغز شما را چک کند.
TIA چگونه درمان می‌شود؟
به دلیل اینکه احتمال بروز یک TIA دیگر یا سکته بعد از TIA وجود دارد، لازم است بیمار در بیمارستان بستری شود. پزشک برای کاهش خطر مجدد، داروهای خاصی را تجویز می‌کند. وی همچنین شریان کاروتید که در گردن واقع شده است را از نظر گرفتگی و انسداد بررسی می‌کند. اگر انسدادی وجود داشته باشد ممکن است برای رفع این انسداد نیاز به عمل جراحی باشد.
آیا می‌توان از TIA جلوگیری کرد؟
برای پیشگیری از TIA باید 1- فشارخون 2- قندخون(دیابت) 3- کلسترول خون تحت کنترل باشد. داشتن رژیم غذایی سالم، ورزش و ترک سیگار به کاهش خطر کمک می‌کند.
علایم شایع TIA، ناگهانی و موقتی هستند و شامل موارد زیر می باشند:
1- پارزی یک‌طرفه
2- اختلال تکلم
3- کوری تک‌چشمی را شامل می‌شوند. تشخیص صحیح و زودهنگام TIA و افتراق آن از وضعیت‌های مقلد آن اهمیت زیادی دارد زیرا مداخلات زودهنگام می‌توانند خطر وقوع سکته مغزی را در آینده به صورت قابل توجهی کاهش دهند. علایم غیراختصاصی و شروع تدریجی علایم احتمالا بیش از آن که ناشی از TIA حقیقی باشد، ماحصل وضعیت‌های مشابه آن است. TIA   به احتمال بیشتری با شروع ناگهانی، نقایص نورولوژیک کانونی یا اختلال تکلم همراهی دارد. ارزیابی فوری در بیماران دچار علایم TIA ضروری است و این موارد را شامل می‌شود: تصویربرداری عصبی، تصویربرداری عروق گردن و سر، ارزیابی قلبی، بررسی فشار خون و آزمون‌های آزمایشگاهی روتین. نمره ABCD (سن، فشار خون، تظاهرات بالینی، دیابت و مدت علایم) باید در خلال بررسی‌های اولیه تعیین گردد که می‌تواند در ارزیابی خطر فوری تکرار ایسکمی و سکته مغزی مفید واقع شود.
جدول 1. علایم بالینی وضعیت‌های مقلد TIA
علایم بالینی    نسبت شانس وضعیت مقلد TIA
از دست رفتن حافظه    17/9
سردرد    71/3
تاری دید    48/2
فلج یک‌طرفه    35/0
کوری تک‌چشمی گذرا    15/0
دوبینی    14/0
توجه: هرچه نسبت شانس از 0/1 بیشتر باشد، احتمال اینکه علامت مورد نظر ناشی از یک وضعیت مقلد TIA باشد بیشتر است و هرچه نسبت شانس پایین‌تر از 0/1 باشد، احتمال این که علامت مورد نظر ناشی از یک TIA یا سکته مغزی باشد، بیشتر است.
جدول 2. علایم بالینی TIA در مقایسه با وضعیت‌های مقلد TIA
علامت بالینی    درصد وضعیت‌های مقلد TIA*    درصد TIA*
پارزی یک‌طرفه    1/29    58
از دست رفتن حافظه/ اختلال شناختی    26-18    12-2
سردرد    23-6/14    36-2
تاری دید    8/21    2/5
دیزآرتری    7/12    6/20
همی‌آنوپی    6/3    6/3
کوری تک‌چشمی گذرا    0    6
دوبینی    0    8/4
* هنگامی که علامت بالینی در زمان مراجعه وجود داشته باشد.
وضعیت‌های مقلد TIA در بیماران دارای سابقه شامل موارد زیر است:
 1- اختلالات شناختی
2- تشنج
3- افت وضعیتی
4- فشار خون
5- سرگیجه
علایمی که عموماً حاکی از TIA نیستند، عبارتند از:
1- ضعف عمومی
2- سرگیجه
3- منگی
4- از دست رفتن هوشیاری
5- وزوز گوش
6- اختلال بلع
7- اسکوتوم بینایی
8- سردرد
9- درد چشم
10- درد قفسه ‌سینه.
معاینه فیزیکی
تظاهر بالینی به صورت ضعف حرکتی و نقص تکلم، قویا مطرح‌کننده TIA است و نیز می‌تواند با خطر بالاتر وقوع سکته مغزی زودهنگام بعد از TIA همراه باشد.
ضعف یک‌طرفه و اختلال تکلم شایع‌ترین علایمی هستند که در بیماران دچار TIA بروز می‌یابند و به احتمال بیشتری با انفارکتوس حاد مغزی در MRI همراه هستند.
تصویر برداری:
راهکارهای ASA/AHA تصویربرداری عصبی را طی 24 ساعت اول شروع علایم توصیه نمی‌کند. MRI به روش diffusion- weighted،  روش ارجح است زیرا نسبت به CT اسکن حساسیت بیشتری دارد. با این حال CT به دلیل  در دسترس بودن و توانایی شناسایی سریع خونریزی داخل جمجمه‌ای، بیش از MRI مورد استفاده قرار می‌گیرد. اگر بیماری تحت CT اورژانس قرار گیرد، باید در صورت امکان یک MRI پیگیری هم به دلیل ارجحیت آن در شناسایی انفارکت‌های مغزی، انجام شود.
وجود انفارکتوس در MRI می‌تواند اهمیت زیادی از نظر پیش‌آگهی داشته باشد. یک مطالعه که روی TIA با تعریف کلاسیک انجام شد نشان داد میزان سکته مغزی داخل بیمارستانی در بیمارانی که در MRI انفارکتوس داشتند، 4/19% بود در حالی که این میزان در بیماران بدون شواهد انفارکتوس به 3/1% کاهش می‌یافت. با استفاده از تعریف جدید، بسیاری از بیماران دچار TIA طبق تعریف کلاسیک، اگر شواهدی از انفارکتوس حاد در MRI داشته باشند، جزء مبتلایان به سکته مغزی جزئی تعریف می‌شوند. یک مطالعه جدید جهت ارزیابی بیمارانی که علایم آن‌ها طی 24 ساعت رفع شده بود، از تعریف جدید TIA استفاده کرد. در این مطالعه، 1/7% افرادی که شواهدی از انفارکتوس در MRI داشتند (که اکنون به عنوان سکته مغزی جزئی تعریف می‌شود) طی 7 روز آینده دچار سکته مغزی شده بودند؛ در حالی که این رقم در بیماران بدون شواهد انفارکتوس، 4/0% بود.
در بیماران دچار TIA، باید با استفاده از سونوگرافی کاروتید، سونوگرافی داپلر از روی جمجمه، MR آنژیوگرافی یا CT آنژیوگرافی عروق سر و گردن را از نظر ضایعات آترواسکلروتیک قابل درمان بررسی کرد. یک رویکرد منطقی، انجام تصویربرداری کاروتید طی یک هفته از شروع علایم در بیمارانی است که کاندیدای اندآرترکتومی کاروتید هستند. یک فرابررسی نشان داد MR آنژیوگرافی برای تشخیص تنگی کاروتید حساسیت 2/92% و ویژگی 7/75% دارد که در مقایسه، حساسیت سونوگرافی کاروتید 5/87% و ویژگی آن 7/75% است. یک مطالعه دیگر حساسیت CT آنژیوگرافی را 81% و ویژگی آن را 96% نشان داد در حالی که حساسیت MR آنژیوگرافی 92% و ویژگی آن 98% بود.
جدول 3. تشخیص‌های افتراقی TIA
تشخیص    یافته‌های کلیدی
تومور مغزی    سردرد یک‌طرفه شدید همراه با تهوع و استفراغ
عفونت دستگاه عصبی مرکزی (مثل مننژیت یا آنسفالیت)    تب، سردرد، منگی، سفتی گردن، تهوع، استفراغ، فوتوفوبی، تغییر وضعیت ذهنی
زمین خوردن/ تروما    سردرد، منگی، کبودی
هیپوگلیسمی    منگی، ضعف، تعریق
میگرن    سردرد شدید با یا بدون فوتوفوبی، سن کمتر
مولتیپل اسکلروز    دوبینی، ضعف اندام، پارستزی، احتباس ادرار، نوریت اپتیک
اختلالات تشنجی    منگی با یا بدون از دست رفتن هوشیاری، بی‌اختیاری ادرار، گاز گرفتن زبان، حرکات تونیک- کلونیک
خونریزی ساب‌آراکنویید    سردرد شدید با شروع ناگهانی و فوتوفوبی
سرگیجه (محیطی یا مرکزی)    گیجی ژنرالیزه و تعریق با یا بدون افت شنوایی
ارزیابی قلبی
الکتروکاردیوگرافی باید طی ارزیابی اولیه انجام گیرد. اکوکاردیوگرافی از روی قفسه سینه یا از طریق مری صورت می پذیرد.
جدول 4. سیستم نمره دهی ABCD2 برای ارزیابی خطر سکته مغزی پس از TIA
ویژگی‌های بالینی    نمره
سن بیشتر یا مساوی 60 سال    1
فشار خون: سیستولی بیشتر یا مساوی 140 یا دیاستولی بیشتر یا مساوی 90 میلی‌متر جیوه    1
تظاهرات بالینی    
ضعف یک‌طرفه    2
اختلال تکلم بدون ضعف    1
دیابت    1
طول مدت TIA    
بیشتر یا مساوی 60 دقیقه    2
59-10 دقیقه    1
توجه: خطر سکته مغزی در دو روز: 3-1 نمره= کم‌خطر (1%)؛ 4 یا 5 نمره= خطر متوسط (1/4%)؛ 6 یا 7 نمره= پرخطر (1/8%)
در این مطالعه 76% بیمارانی که دچار عود شده بودند، نمره ABCD2 برابر 5 یا بالاتر داشتند.
کادر 1. توصیه‌های کلیدی برای طبابت
توصیه بالینی    درجه شواهد
همه بیمارانی که با علایم TIA احتمالی مراجعه می‌کنند باید تحت بررسی اورژانس شامل تصویربرداری عصبی، تصویربرداری عروق گردن و سر و الکتروکاردیوگرافی قرار گیرند.    C
انجام اکوکاردیوگرافی، پایش قلبی طولانی‌مدت و آزمایش‌های خونی روتین در ارزیابی TIA معقول به نظر می‌رسد.    C
بیماران دچار TIA که طی 72 ساعت از رفع علایم مراجعه می‌کنند، اگر نمره ABCD2 (سن، فشار خون، تظاهرات بالینی، دیابت، طول مدت علایم) برابر 3 یا بالاتر داشته باشند، یا شواهدی از ایسکمی کانونی نشان بدهند، یا قادر به تکمیل بررسی‌های سرپایی طی 48 ساعت نباشند، باید بستری شوند.    C
A: شواهدبیمارمحور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی
همه بیماران دارای نمره ABCD2 بالاتر از 5 بستری می‌شدند. این رویکرد به کاهش میزان بستری و میزان‌های کمتر از انتظار سکته مغزی راجعه می انجامید و باعث تسریع درمان تخصصی سرپایی نیز می‌شد.
اصلاح عوامل خطر پرفشاری خون
بیماران دچار پرفشاری خون، بیشتر در معرض خطر سکته مغزی هستند و کنترل فشار خون بعد از TIA با کاهش خطر نسبی به میزان 40%-30% همراه است؛ به طوری که کاهش بیشتر فشار خون، کاهش بیشتر خطر سکته مغزی را به همراه دارد. تغییرات کلیدی سبک زندگی که با کاهش فشار خون مرتبط هستند عبارتند از کاهش دریافت خوراکی سدیم، کاهش وزن، مصرف رژیم غذایی غنی از میوه‌ها و سبزیجات و فرآورده‌های لبنی کم‌چرب، ورزش منظم، و ترک الکل.
سیگار
نشان داده شده که مصرف فعلی سیگار باعث افزایش فشار خون، تشدید آترواسکلروز و افزایش 4-2 برابری خطر سکته مغزی در مقایسه با          سیگار نکشیدن می‌شود.
شان داده شده که درمان دارویی ترکیبی سه‌گانه (چسب پوستی نیکوتین، استنشاق‌گر نیکوتین [nicotine inhaler] و بوپروپیون) تا 6 ماه، جهت درمان سرپایی سیگاری‌های دچار بیماری‌های طبی، موثرتر از چسب پوستی نیکوتین به تنهایی است. همه سیگاری‌ها را باید تشویق به ترک نمود ولی احتمال تغییر موفقیت‌آمیز عادات‌ مربوط به سبک زندگی در آن‌هایی که بیماری‌های طبی از قبیل TIA و سکته مغزی جدیدا در آن‌ها تشخیص داده شده، 3 برابر بیشتر است. وارنیکلین (Varenicline) یک گزینه طبی دیگر برای ترک سیگار است؛ با این حال این درمان به دلیل همراهی بالقوه آن با خودکشی و خطرات قلبی- عروقی مورد اختلاف نظر است. مطالعات با کیفیت بالا که به بررسی این خطرات پرداخته باشند، در دسترس نیستند و نتایج یک مطالعه بزرگ در حال انجام نیز تا سال 2017 مشخص نخواهد شد.
چاقی، عدم تحرک فیزیکی و رژیم غذایی
چاقی (طبق تعریف، BMI بیشتر یا مساوی 30 کیلوگرم بر مترمربع) با افزایش خطر مرگ همراه است. در آینده نزدیک بیش از یک نفر از هر 4 نفر از نظر بالینی چاق خواهد بود. افزایش نسبت دور کمر به لگن، خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد (نسبت شانس 65/1). ثابت شده که فعالیت فیزیکی منظم خطر سکته مغزی و TIA را کمتر می‌کند (نسبت شانس 69/0) و فعالیت با شدت بالا نیز، در مقایسه با عدم فعالیت منجر به کاهش خطر نسبی به میزان 64% می‌شود. رژیم‌های غذایی غنی از میوه‌ها و سبزیجات، نظیر رژیم مدیترانه‌ای، می‌توانند به کنترل وزن بدن کمک کنند و نشان داده شده که سبب کاهش حداقل 60 درصدی خطر سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد می‌شوند. راهکارهای انجمن قلب آمریکا/ انجمن سکته مغزی آمریکا (ASA/AHA) کاهش وزن، حداقل 30 دقیقه فعالیت فیزیکی روزانه با شدت متوسط، و    رژیم غذایی دارای سدیم کم و سرشار از میوه‌ها و سبزیجات و فرآورده‌های لبنی کم‌چرب نظیر رژیم DASH (رویکردهای رژیمی برای مقابله با پرفشاری خون) را توصیه می‌کنند.
جدول 1. عوامل خطر سکته مغزی و TIA
عامل خطر    نسبت شانس ایسکمی مغزی
پرفشاری خون    64/2
مصرف فعلی سیگار    09/2
بالا بودن نسبت دور کمر به لگن    65/1
مصرف زیاد الکل    51/1
دیابت    36/1
رژیم غذایی ناسالم    35/1
استرس روانی- اجتماعی    30/1
فعالیت فیزیکی منظم    69/0

جدول 2. کاهش خطر نسبی به وسیله مداخلات توصیه‌شده جهت پیشگیری از سکته مغزی
مداخله    کاهش خطر نسبی (%)
فعالیت فیزیکی با شدت بالا    64
کاهش فشار خون    40-30
داروهای ضد پلاکت    37-18
درمان با استاتین‌ها    33-16
دیابت
دیس‌لیپیدمی: هرچه کاهش سطح کلسترول LDL بیشتر باشد، کاهش خطر سکته مغزی نیز بیشتر خواهد بود.
درمان اولیه
خطر سکته مغزی طی 90 روز پس از TIA، بین 20%-10% گزارش شده است و تقریبا نیمی از این سکته‌های مغزی طی 48 ساعت اول بعد از تظاهر اولیه رخ می‌دهند. شروع زودهنگام درمان بعد از TIA، شامل داروها و مداخله جراحی، می‌تواند خطر سکته مغزی زودهنگام را به صورت معنی‌داری کاهش دهد.
دسترسی فوری به فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی و درمان TIA می‌تواند خطر سکته مغزی بعدی را کاهش دهد.
از میان افرادی که با TIA یا سکته مغزی جزئی مراجعه می‌کنند، 80%-50% در ارزیابی اولیه فشار خون بالا دارند. بیماران دارای فشار خون سیستولی بالاتر از 140 یا دیاستولی بالاتر از 90 میلی‌متر جیوه، بیشتر در معرض خطر سکته مغزی بعد از TIA هستند (نسبت شانس برابر با 1/2، 9/1 و 6/1 به ترتیب  پس از 2، 7 و 90 روز). کاهش فشار خون باید بر اساس بیماری‌های همراه، سن و خطر افت فشار خون، متناسب با هر فرد انجام شود.
داروهای ضد پلاکت
داروهای ضد پلاکت برای بیماران دارای سکته مغزی یا TIA با منشأ غیر از آمبولی قلبی، جهت پیشگیری از سکته مغزی بعدی به کار می‌روند. بر اساس راهکارهای ASA/AHA، آسپیرین، آسپیرین/ دی‌پیریدامول گسترده‌رهش و کلوپیدوگرل خط اول داروهای قابل قبول هستند. آسپیرین رایج‌ترین داروی ضد پلاکت است و نشان داده شده که در پیشگیری از سکته مغزی در کسانی که سابقه TIA دارند، موثر است.
مطالعات متعددی از جمله مطالعه اروپایی دوم پیشگیری از سکته مغزی، نشان داده‌اند که افزودن دی‌پیریدامول گسترده‌رهش به آسپیرین، باعث کاهش بیشتر حوادث ایسکمیک مغزی راجعه می‌شود به طوری که کاهش خطر مطلق در مقایسه با دارونما 9/5% بوده است (تعداد لازم برای درمان= 17.ESPRIT)  )کارآزمایی اروپایی- اقیانوسیه‌ای پیشگیری از سکته مغزی در موارد ایسکمی برگشت‌پذیر) 1% کاهش اضافی خطر مطلق سکته مغزی در هر سال را در صورت مصرف دی‌پیریدامول/ آسپیرین در مقایسه با آسپیرین به تنهایی نشان داد. یک فرابررسی نشان داد که دی‌پیریدامول/ آسپیرین در مقایسه با آسپیرین باعث کاهش خطر نسبی به میزان 23% و در مقایسه با دارونما باعث کاهش خطر نسبی به میزان 37% می‌شود.
به دلیل خطر خونریزی، استفاده از کلوپیدوگرل همراه با آسپیرین جهت پیشگیری از سکته مغزی توصیه نمی‌شود
استاتین‌ها
راهکارهایAHA/ASAتوصیه می‌کنند که بیماران دارای بیماری کرونر شناخته‌شده و آن دسته از بیماران دچار پرفشاری خون که در معرض خطر بالای بیماری قلبی- عروقی هستند، جهت پیشگیری از سکته مغزی و صرف نظر از سطح اولیه LDL، یک استاتین دریافت کنند. استاتین‌ها برای بیماران دارای سابقه TIA یا سکته مغزی بدون بیماری کرونر و سطح LDL بالاتر از 100 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر نیز توصیه می‌شوند و حصول حداقل 50% کاهش در سطح  LDL یا رسیدن به سطح هدف کمتر از 70 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر معقول به نظر می‌رسد.

مداخلات شریان کاروتید: آترواسکلروز یا تنگی شریان کاروتید یک علت کاملا شناخته‌شده برای سکته مغزی آمبولیک است. بیمارانی که به TIA یا سکته مغزی دچار شده‌اند، به عنوان مبتلایان به بیماری علامت‌دار در نظر گرفته می‌شوند. مطالعات جدید به روشن شدن اختلاف نظر بین انجام اندآرترکتومی کاروتید یا استنت‌گذاری کاروتید به عنوان گزینه‌های درمان جراحی کمک کرده‌اند. کارآزمایی EVA-3S (اندآرترکتومی در مقایسه با آنژیوپلاستی در بیماران دچار تنگی شدید علامت‌دار کاروتید) نشان داد که خطر بروز سکته مغزی یا مرگ طی 30 روز در بیماران علامت‌دار متعاقب اندآرترکتومی کاروتید 9/3% ولی متعاقب استنت‌گذاری کاروتید 6/9% است. طی 6 ماه، خطر سکته مغزی یا مرگ برای اندآرترکتومی کاروتید 1/6% و برای استنت‌گذاری کاروتید 7/11% بود.
برای بیمارانی که طی 6 ماه گذشته TIA یا سکته‌های مغزی ایسکمیک داشته‌اند و تنگی کاروتید آن‌ها نیز در همان طرف بوده است، اندآرترکتومی کاروتید در صورتی توصیه می‌شود که میزان تنگی 99%-70% باشد و مرگ‌ومیر و موربیدیته پیرامون عمل کمتر از 6%تخمین زده شود. اگر تنگی 69-50% باشد و موربیدیته و مرگ‌ومیر کمتر از 6% تخمین زده شود، اندآرترکتومی کاروتید بر اساس عوامل مختص بیمار (مثل سن، بیماری‌های همزمان، و خطر جراحی) توصیه می‌گردد. اگر تنگی کمتر از 50% باشد، هیچ مداخله‌ای توصیه نمی‌شود. استنت‌گذاری شریان کاروتید را می‌توان به عنوان یک جایگزین در شرایط خاص (مثل دشواری دسترسی به ناحیه تنگی به کمک جراحی، یا خطر پایین عوارض با مداخله داخل عروقی) مد نظر قرار داد.
منبع:
Simmons BB, et al. Transient ischemic attack: part I. diagnosis and evaluation. American Family Physician September 15, 2012; 86: 521-6.
نشانه هایی از سنجش سکته مغزی یا قلبی
ویژه پزشکان متخصص و عمومی

 
 (شماره43)
پیشرو در فرهنگ پزشکی و اسلامی
کلینیک دکتر کرباسی
متخصص اعصاب و روان
مشکلات جنسی، اعتیاد
چهارراه/جنب بازار علی/پاساژ ولیعصر(عج)
طبقه فوقانی واحد 2
تلفن: [phone] ـ 4456164-0361
همراه: [phone]
آدرس اینترنتی :   Drkarbasi32.blogfa.com